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Date d'achat

MoisJanvierFévrierMarsAvrilMaiJuinJuilletAoûtSeptembreOctobreNovembreDécembre

Année2022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920

Date de 1ère immatriculation

MoisJanvierFévrierMarsAvrilMaiJuinJuilletAoûtSeptembreOctobreNovembreDécembre

Année2022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920

Utilisation du véhicule

Mode de financement

Comptant

Crédit

Autres

Leasing

Don

Héritage

Est-ce un véhicule d'occasion ?

Non

Oui

Usage du véhicule

Privé exclusivement

Privé et trajets travail

Autres

Privé et professionnel

Tournées régulières

Autre

Type de parking la nuit

Box

Parking collectif fermé

Autres

Garage individuel clos

Parking extérieur fermé

Voie publique

Jardin clos

Code postal / Ville

Type de parking du lieu de travail

Box

Parking collectif fermé

Autres

Garage individuel clos

Parking extérieur fermé

Voie publique

Jardin clos

Code postal / Ville du lieu de travail

Nombre de kilomètres que vous parcourez par an

Sélectionnez le nombre de kmMoins de 2 000 km2 000 km3 000 km4 000 km5 000 km6 000 km7 000 km8 000 km10 000 km13 000 km15 000 km20 000 km25 000 km30 000 km40 000 kmPlus de 40 000 km

Pour vous aider dans votre estimation, le calcul suivant peut être réalisé : kilométrage actuel moins kilométrage lors de l'achat de votre véhicule divisé par le nombre d'années entre votre achat et aujourd'hui

Conducteur principal

Titulaire de la carte grise

Vous

Votre conjoint

Autres

Vous et votre conjoint

Vos parents

Les parents de votre conjoint

Véhicule d'entreprise

Société de leasing

Votre enfant

Autre

Conducteur secondaire ?

Non

Votre conjoint

Autres

Enfant

Parent

Date de naissance

Date d'obtention de votre permis

MoisJanvierFévrierMarsAvrilMaiJuinJuilletAoûtSeptembreOctobreNovembreDécembre

Année202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943

Type de permis

Permis B sans conduite accompagnée

Permis B avec conduite accompagnée

Pays émetteur du permis de conduire

Français/UE

Hors UE (étranger)

Catégorie professionnelle

SélectionnerSalarié cadreSalarié non cadreFonctionnaire cadreFonctionnaireEnseignantCommerçantAgriculteurArtisanChef d'entrepriseProfession libérale sédentaireProfession libérale non sédentaireVRPMilitaireOuvrierIntermittent du spectacleForainEtudiantRetraitéSans professionAgent territorialExploitant agricoleVisiteur médicalEn recherche d'emploiCadre supérieur

Profession précise

Votre foyer

Votre logement

Appartement

Maison

Vous en êtes

Propriétaire

Locataire

Hébergé à titre gratuit

La personne qui vous loge en est

Propriétaire

Locataire

Votre statut marital

Célibataire

Marié(e)

Autres

Pacsé(e) ou en concubinage

Divorcé(e)

Veuf(ve)

Nombre d'enfants à charge

0

1

Autres

2

3 et plus

Votre historique d'assurance

Avez-vous déjà été assuré ou êtes vous actuellement assuré ?

Oui, comme conducteur secondaire

Oui, comme conducteur principal

Non

Combien d'années avez-vous conservé votre précédente voiture ?

Sélectionner+5 ans4 ans3 ans2 ans1 an-1 an

Etes-vous assuré(e) comme conducteur principal d'une autre voiture ?

Non

Oui

Êtes-vous assuré(e) actuellement ?

Non

Oui, au Tiers

Oui, au Tiers incendie vol

Oui, Tous Risques

Dernier assureur ?

SélectionnerAutre4 assurAcommeAssureAllianzAllSecurAloa AsurancesAmaguizAMVAONAprilAreasAssu2000AssurOneAssurPeopleAutoFirstAvivaAXABanquePostaleBanque PopulaireBNP ParibasCaisse d'épargneCarrefourCICCovéaCrédit AgricoleCrédit MutuelDirect AssuranceECAEuroAssuranceEurofilGANGeneraliGMFGroupamaL'olivier - assurance autoLa ParisienneLCLMAAFMacifMAIFMatmutMMAMutuelle des motardsPacificaSOGESSURSollyAzarSos MalusThélemVerspiren

Depuis combien de temps n'êtes-vous plus assuré(e) ?

Sélectionnermoins de 3 moisde 3 à 6 moisde 6 à 12 moisplus d'1 anplus de 2 ans

Depuis combien d'années êtes-vous assuré(e) sans interruption ?

Sélectionner+ de 13 ans13 ans12 ans11 ans10 ans9 ans8 ans7 ans6 ans5 ans4 ans3 ans2 ans1 anmoins de 1 an

A combien est votre bonus/malus ?

Sélectionner0.50 soit 50 % de bonus0.51 soit 49 % de bonus0.52 soit 48 % de bonus0.53 soit 47 % de bonus0.54 soit 46 % de bonus0.55 soit 45 % de bonus0.56 soit 44 % de bonus0.57 soit 43 % de bonus0.58 soit 42 % de bonus0.59 soit 41 % de bonus0.60 soit 40 % de bonus0.61 soit 39 % de bonus0.62 soit 38 % de bonus0.63 soit 37 % de bonus0.64 soit 36 % de bonus0.65 soit 35 % de bonus0.66 soit 34 % de bonus0.67 soit 33 % de bonus0.68 soit 32 % de bonus0.69 soit 31 % de bonus0.70 soit 30 % de bonus0.71 soit 29 % de bonus0.72 soit 28 % de bonus0.73 soit 27 % de bonus0.74 soit 26 % de bonus0.75 soit 25 % de bonus0.76 soit 24 % de bonus0.77 soit 23 % de bonus0.78 soit 22 % de bonus0.79 soit 21 % de bonus0.80 soit 20 % de bonus0.81 soit 19 % de bonus0.82 soit 18 % de bonus0.83 soit 17 % de bonus0.84 soit 16 % de bonus0.85 soit 15 % de bonus0.86 soit 14 % de bonus0.87 soit 13 % de bonus0.88 soit 12 % de bonus0.89 soit 11 % de bonus0.90 soit 10 % de bonus0.91 soit 9 % de bonus0.92 soit 8 % de bonus0.93 soit 7 % de bonus0.94 soit 6 % de bonus0.95 soit 5 % de bonus0.96 soit 4 % de bonus0.97 soit 3 % de bonus0.98 soit 2 % de bonus0.99 soit 1 % de bonus1.00 soit 0 % de bonus1.01 soit 1 % de malus1.02 soit 2 % de malus1.03 soit 3 % de malus1.04 soit 4 % de malus1.05 soit 5 % de malus1.06 soit 6 % de malus1.07 soit 7 % de malus1.08 soit 8 % de malus1.09 soit 9 % de malus1.10 soit 10 % de malus1.11 soit 11 % de malus1.12 soit 12 % de malus1.13 soit 13 % de malus1.14 soit 14 % de malus1.15 soit 15 % de malus1.16 soit 16 % de malus1.17 soit 17 % de malus1.18 soit 18 % de malus1.19 soit 19 % de malus1.20 soit 20 % de malus1.21 soit 21 % de malus1.22 soit 22 % de malus1.23 soit 23 % de malus1.24 soit 24 % de malus1.25 soit 25 % de malus1.26 soit 26 % de malus1.27 soit 27 % de malus1.28 soit 28 % de malus1.29 soit 29 % de malus1.30 soit 30 % de malus1.31 soit 31 % de malus1.32 soit 32 % de malus1.33 soit 33 % de malus1.34 soit 34 % de malus1.35 soit 35 % de malus1.36 soit 36 % de malus1.37 soit 37 % de malus1.38 soit 38 % de malus1.39 soit 39 % de malus1.40 soit 40 % de malus1.41 soit 41 % de malus1.42 soit 42 % de malus1.43 soit 43 % de malus1.44 soit 44 % de malus1.45 soit 45 % de malus1.46 soit 46 % de malus1.47 soit 47 % de malus1.48 soit 48 % de malus1.49 soit 49 % de malus1.50 soit 50 % de malus1.51 soit 51 % de malus1.52 soit 52 % de malus1.53 soit 53 % de malus1.54 soit 54 % de malus1.55 soit 55 % de malus1.56 soit 56 % de malus1.57 soit 57 % de malus1.58 soit 58 % de malus1.59 soit 59 % de malus1.60 soit 60 % de malus1.61 soit 61 % de malus1.62 soit 62 % de malus1.63 soit 63 % de malus1.64 soit 64 % de malus1.65 soit 65 % de malus1.66 soit 66 % de malus1.67 soit 67 % de malus1.68 soit 68 % de malus1.69 soit 69 % de malus1.70 soit 70 % de malus1.71 soit 71 % de malus1.72 soit 72 % de malus1.73 soit 73 % de malus1.74 soit 74 % de malus1.75 soit 75 % de malus1.76 soit 76 % de malus1.77 soit 77 % de malus1.78 soit 78 % de malus1.79 soit 79 % de malus1.80 soit 80 % de malus1.81 soit 81 % de malus1.82 soit 82 % de malus1.83 soit 83 % de malus1.84 soit 84 % de malus1.85 soit 85 % de malus1.86 soit 86 % de malus1.87 soit 87 % de malus1.88 soit 88 % de malus1.89 soit 89 % de malus1.90 soit 90 % de malus1.91 soit 91 % de malus1.92 soit 92 % de malus1.93 soit 93 % de malus1.94 soit 94 % de malus1.95 soit 95 % de malus1.96 soit 96 % de malus1.97 soit 97 % de malus1.98 soit 98 % de malus1.99 soit 99 % de malus2.00 soit 100 % de malus2.01 soit 101 % de malus2.02 soit 102 % de malus2.03 soit 103 % de malus2.04 soit 104 % de malus2.05 soit 105 % de malus2.06 soit 106 % de malus2.07 soit 107 % de malus2.08 soit 108 % de malus2.09 soit 109 % de malus2.10 soit 110 % de malus2.11 soit 111 % de malus2.12 soit 112 % de malus2.13 soit 113 % de malus2.14 soit 114 % de malus2.15 soit 115 % de malus2.16 soit 116 % de malus2.17 soit 117 % de malus2.18 soit 118 % de malus2.19 soit 119 % de malus2.20 soit 120 % de malus2.21 soit 121 % de malus2.22 soit 122 % de malus2.23 soit 123 % de malus2.24 soit 124 % de malus2.25 soit 125 % de malus2.26 soit 126 % de malus2.27 soit 127 % de malus2.28 soit 128 % de malus2.29 soit 129 % de malus2.30 soit 130 % de malus2.31 soit 131 % de malus2.32 soit 132 % de malus2.33 soit 133 % de malus2.34 soit 134 % de malus2.35 soit 135 % de malus2.36 soit 136 % de malus2.37 soit 137 % de malus2.38 soit 138 % de malus2.39 soit 139 % de malus2.40 soit 140 % de malus2.41 soit 141 % de malus2.42 soit 142 % de malus2.43 soit 143 % de malus2.44 soit 144 % de malus2.45 soit 145 % de malus2.46 soit 146 % de malus2.47 soit 147 % de malus2.48 soit 148 % de malus2.49 soit 149 % de malus2.50 soit 150 % de malus2.51 soit 151 % de malus2.52 soit 152 % de malus2.53 soit 153 % de malus2.54 soit 154 % de malus2.55 soit 155 % de malus2.56 soit 156 % de malus2.57 soit 157 % de malus2.58 soit 158 % de malus2.59 soit 159 % de malus2.60 soit 160 % de malus2.61 soit 161 % de malus2.62 soit 162 % de malus2.63 soit 163 % de malus2.64 soit 164 % de malus2.65 soit 165 % de malus2.66 soit 166 % de malus2.67 soit 167 % de malus2.68 soit 168 % de malus2.69 soit 169 % de malus2.70 soit 170 % de malus2.71 soit 171 % de malus2.72 soit 172 % de malus2.73 soit 173 % de malus2.74 soit 174 % de malus2.75 soit 175 % de malus2.76 soit 176 % de malus2.77 soit 177 % de malus2.78 soit 178 % de malus2.79 soit 179 % de malus2.80 soit 180 % de malus2.81 soit 181 % de malus2.82 soit 182 % de malus2.83 soit 183 % de malus2.84 soit 184 % de malus2.85 soit 185 % de malus2.86 soit 186 % de malus2.87 soit 187 % de malus2.88 soit 188 % de malus2.89 soit 189 % de malus2.90 soit 190 % de malus2.91 soit 191 % de malus2.92 soit 192 % de malus2.93 soit 193 % de malus2.94 soit 194 % de malus2.95 soit 195 % de malus2.96 soit 196 % de malus2.97 soit 197 % de malus2.98 soit 198 % de malus2.99 soit 199 % de malus3.00 soit 200 % de malus3.01 soit 201 % de malus3.02 soit 202 % de malus3.03 soit 203 % de malus3.04 soit 204 % de malus3.05 soit 205 % de malus3.06 soit 206 % de malus3.07 soit 207 % de malus3.08 soit 208 % de malus3.09 soit 209 % de malus3.10 soit 210 % de malus3.11 soit 211 % de malus3.12 soit 212 % de malus3.13 soit 213 % de malus3.14 soit 214 % de malus3.15 soit 215 % de malus3.16 soit 216 % de malus3.17 soit 217 % de malus3.18 soit 218 % de malus3.19 soit 219 % de malus3.20 soit 220 % de malus3.21 soit 221 % de malus3.22 soit 222 % de malus3.23 soit 223 % de malus3.24 soit 224 % de malus3.25 soit 225 % de malus3.26 soit 226 % de malus3.27 soit 227 % de malus3.28 soit 228 % de malus3.29 soit 229 % de malus3.30 soit 230 % de malus3.31 soit 231 % de malus3.32 soit 232 % de malus3.33 soit 233 % de malus3.34 soit 234 % de malus3.35 soit 235 % de malus3.36 soit 236 % de malus3.37 soit 237 % de malus3.38 soit 238 % de malus3.39 soit 239 % de malus3.40 soit 240 % de malus3.41 soit 241 % de malus3.42 soit 242 % de malus3.43 soit 243 % de malus3.44 soit 244 % de malus3.45 soit 245 % de malus3.46 soit 246 % de malus3.47 soit 247 % de malus3.48 soit 248 % de malus3.49 soit 249 % de malus3.50 soit 250 % de malus

Votre bonus-malus figure sur votre relevé d’informations qui peut être accessible sur votre espace client ou vous être fourni par votre assureur actuel sur simple demande. Si vous n’avez jamais été assuré, votre bonus-malus est égal à 1.

Depuis combien d'années votre bonus est-il à 50 % ?

Sélectionner0123456789101112+

Votre contrat d'assurance auto a-t-il plus d'un an ?

Non

Oui

Bénéficiez de la loi consommation (Loi Hamon) :
Si votre contrat auto a plus d’un an, la loi vous donne le droit de résilier à tout moment, sans justification et sans frais. Votre nouvel assureur prendra en charge toutes les démarches de résiliation.

Mois d'échéance de votre contrat

MoisJanvierFévrierMarsAvrilMaiJuinJuilletAoûtSeptembreOctobreNovembreDécembre

Avez-vous des antécédents d’assurance tels que sinistres, retrait de permis, résiliations par votre assureur, condamnation pour alcoolémie ou usage de stupéfiants ?

Non

Oui

Antécédents d'assurance

Avez-vous fait l'objet d'une résiliation par un assureur durant les 3 dernières années ?

Non, jamais

Oui, pour sinistre

Oui, pour non paiement

Oui, pour fausse déclaration

Nombre de condamnation pour défaut d'assurance

Sélectionner012345+

Avez-vous fait l'objet d'un retrait, d'une suspension ou d'une annulation de permis durant les 5 dernières années ?

Non

Oui

Indiquez votre nombre de suspension de permis sur les 5 dernières années ?

Sélectionner012345+

Indiquez le nombre d'annulation de permis ou de pertes totales de points sur les 5 dernières années ?

Sélectionner012345+

Durée la plus longue de suspension ?

SélectionnerUne suspension de moins de 2 moisUne suspension de 2 à 6 moisUne suspension entre 6 à 12 moisUne suspension entre 12 à 18 moisUne suspension de + de 18 mois

Avez-vous déjà été condamné(e) pour usage de stupéfiant durant les 5 dernières années ?

Non

Oui

Sinistres

Combien d'incidents ou de sinistres avez-vous déclarés au cours des 3 dernières années ?

Sélectionner012345+

Alcoolémie

Nombre de condamnation pour alcoolémie durant les 5 dernières années

Sélectionner012345+

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Intermédiaire

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Une garantie dépannage :

Non

Oui

Une garantie bris de glace :

Non

Oui

Une garantie avec indemnisation en cas de vol ou incendie :

Non

Oui

Une garantie tous risques :

Non

Oui

Date d'effet souhaitée

Jour01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031

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